Chien (inscription et désinscription)

Données personnelles du propriétaire du chien

Nom

Prénom

Rue

n°

Code Postal

Lieu

E-mail

Téléphone, privé

Téléphone, professionnel

Date de naissance

Identifiant personnel AMICUS (propriétaire du chien)

Veuillez faire votre choix :

En cas de désinscription : Date de changement de propriétaire/décès

N° de puce / N° AMICUS

Nom

Race

Couleur

Date de naissance

Propriétaire d'animaux depuis :

Assurance responsabilité civile auprès de :

Sexe

Mâle

Femelle

Castré

Oui

Non

Poids adulte selon le standard de la race

Plus de 15 kg

Moins de 15 kg

Seul chien du ménage

Oui

Non

Autres remarques

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Commune mixte de Champoz

Les Grands Clos 19

2735 Champoz

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